规范书写，合规告知 | 玛丽亚这场培训，为医疗安全再上一道“锁”

　　为强化医疗质量与安全意识，规范病历书写与知情告知流程，2026年11月4日17:00，我院在-1F多功能会议厅开展《病历书写规范之如何知情告知才算合规》专题培训。宋兆萍主任主讲，门诊、住院、手术室等相关科室人员参与。

　　1. 无记录等于未告知

　　通过真实判例(患者拒住院后猝死，医院因无拒诊记录赔数十万)敲响警钟，明确司法规则：病历无文字记录即视为未履行告知义务，口头沟通再充分也抵不上一段病程记录。

　　2. 五种拒绝场景与四段式写法

　　梳理拒查、拒药、拒住院/留观、拒手术、拒转诊五类必须立刻记录的场景;推行“告知病情→告知必要性→告知拒绝后果→患方选择自负”四段式标准模板，可直接套用。

　　3. 四个漏洞与特殊场景

　　剖析只写拒绝不写风险、不写知情理解、不写自愿担责、多天拒绝只写一次等四大致命漏洞;针对高龄、不识字、电话沟通等特殊人群，强调将沟通方式与理解状态写入记录。

　　4. 合规闭环与三字诀

　　构建“建议→选择→记录”三步免责闭环，提炼“有告知、有选择、有后果”三字诀，缺一项即未闭环，记录是保护医患双方的必要动作。

　　参会人员纷纷表示内容“接地气、能直接用”。下一步，医院将持续以培训促规范，把核心制度落到每一次接诊、每一份病历、每一次告知中，用专业与严谨守护女性与母婴健康。